盡管主動(dòng)脈疾病行換瓣手術(shù)在成人是很普遍的，而且有很多*性，但由于小兒主動(dòng)脈瓣膜的特殊性，對(duì)小兒來(lái)說(shuō)是不可能*適合的，因此，主動(dòng)脈瓣膜的整形術(shù)在小兒主動(dòng)脈瓣疾病的領(lǐng)域中占有重要的地位〔3〕。雖然在嬰兒期由于年齡的大小、未成熟和脆弱的瓣葉以及并發(fā)的畸形，對(duì)其瓣膜的整型是一種挑戰(zhàn)，但我們認(rèn)為還是需要做瓣膜的整型手術(shù)。主動(dòng)脈瓣整形的效果也是建立一個(gè)不是的但是盡可能滿意的主動(dòng)脈瓣功能，而不是建造一個(gè)正常的主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)；或是推遲以后換瓣的時(shí)間或減少換瓣的可能性〔4〕。關(guān)鍵是術(shù)前評(píng)估瓣膜畸形的結(jié)構(gòu)和導(dǎo)致瓣膜狹窄和反流的機(jī)制以及術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。ELISA試劑盒
一、主動(dòng)脈瓣膜整形后血液動(dòng)力學(xué)
換瓣手術(shù)對(duì)小兒來(lái)講有可能不能達(dá)到預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)，而主動(dòng)脈的整形手術(shù)有時(shí)不失為理想的糾治方法，左心室流出道的壓差存在盡管表現(xiàn)不出任何癥狀，尤其對(duì)機(jī)械瓣來(lái)說(shuō)，甚至是生物瓣的置換，微小的壓差對(duì)于左心室來(lái)說(shuō)已經(jīng)存在潛在的慢性損害過(guò)程，隨訪結(jié)果左心室璧厚度增加〔5〕，而瓣膜整形效果好的話是不會(huì)的。對(duì)于絕大多數(shù)主動(dòng)脈瓣整形效果好的無(wú)梗阻者術(shù)后可明顯改善血液動(dòng)力學(xué)功能。如狹窄糾正后引起的AI可以通過(guò)主動(dòng)脈瓣邊緣延長(zhǎng)的手術(shù)方法實(shí)行，后者可以保存主動(dòng)脈瓣的生長(zhǎng)潛能，相對(duì)于換偏小的人工瓣來(lái)說(shuō)具有較大的血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)存在。ELISA試劑盒
本組主動(dòng)脈瓣瓣膜整形不論術(shù)前何種類型，術(shù)后瓣膜功能明顯改善，如果相鄰瓣膜的接觸面增厚，術(shù)中可使其保持薄的自身組織代替，就有可能減少狹窄的發(fā)生，同樣AI者如術(shù)中能增加其相鄰瓣膜的接觸面〔6〕，都能減少甚至不發(fā)生術(shù)后的AI。如果術(shù)中達(dá)不到預(yù)期的效果，則可以使用主動(dòng)脈瓣膜邊緣延長(zhǎng)的方法。
二、主動(dòng)脈瓣瓣緣延長(zhǎng)的應(yīng)用ELISA試劑盒
Ross 手術(shù)在嬰幼兒主動(dòng)辦整形中式一個(gè)非常有用的技術(shù)，但要有能生長(zhǎng)的Homogarft管道，這很難辦到，有時(shí)甚至?xí)鹬鲃?dòng)脈根部的擴(kuò)張，因此，需要出現(xiàn)另一個(gè)避免以上不利因素的手術(shù)方法，后者既能有術(shù)后良好的血液動(dòng)力學(xué)又有自身抗凝的作用，也可以成為瓣膜整形的zui終方法。
主動(dòng)脈瓣緣延長(zhǎng)的手術(shù)方法適用于〔7〕新生兒AS、主動(dòng)脈瓣融合的簡(jiǎn)單病例、室缺合并AI等，本文著重介紹瓣緣延長(zhǎng)術(shù)，關(guān)鍵是心包片在瓣緣高度比原來(lái)高出10%~15%,而寬度是比原寬出25%，這樣使得三瓣的瓣緣能更高的在中點(diǎn)相遇，甚至于瓣交界同樣高度的水平，增加瓣葉的接觸面積，減少瓣膜返流。縫合時(shí)采用5-0 prolene連續(xù)縫合，心包片上的針距稍寬于瓣緣上的，呈放射狀的，一般瓣交界點(diǎn)稍高于瓣葉中點(diǎn)。瓣交界的懸吊固定結(jié)合要適當(dāng)，避免過(guò)多的組織妨礙瓣膜的開(kāi)合，主動(dòng)脈瓣整形術(shù)要除外合并左室流出道梗阻，否則要行Ross-Konno術(shù)〔8〕。
三、主動(dòng)脈瓣膜整形預(yù)后ELISA試劑盒
Ross 手術(shù)或加Konno手術(shù)增加了嬰幼兒主動(dòng)脈瓣整形的手術(shù)方法，但需要加入另一Homograft管道，也增加了遠(yuǎn)期的再手術(shù)次數(shù)和效果，而且很有可能引起兩個(gè)瓣膜的再狹窄問(wèn)題，因此需要尋找一種避免這兩者的不利之處，有可能使瓣膜有自然生長(zhǎng)的功能的手術(shù)治療方法〔9〕。
我們將主動(dòng)脈瓣環(huán)不小，單純的AS或主動(dòng)脈瓣有嚴(yán)重返流的，而且沒(méi)有左心室流出道的梗阻可以行瓣膜整形。這在術(shù)前予以評(píng)估瓣環(huán)大小，我們可將單瓣變兩瓣，兩瓣變?nèi)?，這樣可以zui大限度地減少術(shù)后AS，在以后的隨訪中，三瓣術(shù)后AS的再發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的低于兩瓣者，在純瓣膜返流的者我們術(shù)中沒(méi)有使用心包，避免術(shù)后AS的發(fā)生，但AS合并AI者使用了心包延長(zhǎng)瓣葉的邊緣，可以有效的減少術(shù)后AI.,但術(shù)后可以有20-25mmHg的壓差，與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔10〕。
我們這組報(bào)道死亡2例，均發(fā)生在AS或合并有AI者，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道后者遠(yuǎn)期再手術(shù)率較高，我們的報(bào)道也相仿。在瓣膜交界切開(kāi)中除非瓣膜發(fā)育良好，較薄，有彈性，活動(dòng)度好，否則都要用固定后的心包延長(zhǎng)瓣膜的邊緣，增加瓣膜的對(duì)合度和活動(dòng)程度。在隨訪中僅有一例病人病情加劇，是合并既有 AS又有AI, 有文獻(xiàn)報(bào)道，有心包鈣化的可能，我們這一組可能由于時(shí)間的關(guān)系尚需繼續(xù)隨訪才能得出結(jié)果。在單純的AI病人中我們沒(méi)有使用心包，目的是減少術(shù)后瓣膜的狹窄，但在既有AS又有AI的病人總需要使用心包來(lái)延長(zhǎng)瓣膜，一防止瓣膜的返流的增加，我們這一組術(shù)后有輕度AS，壓差在20~25mmHg,文獻(xiàn)表明壓差在50mmHg 一下還是可以勝任的，主動(dòng)脈能達(dá)到三瓣的結(jié)果，因?yàn)橹挥羞@樣才zui能承受主動(dòng)脈瓣壓力的能力，達(dá)到的遠(yuǎn)期血液動(dòng)力學(xué)效果〔11〕。對(duì)于混合型的主動(dòng)脈瓣膜疾病隨訪中遠(yuǎn)期效果明顯的要比單純性要差些，因此如再次手術(shù)，盡可能行換瓣手術(shù)。ELISA試劑盒
總之，對(duì)于小兒主動(dòng)脈瓣整行術(shù)尤其是瓣緣延長(zhǎng)的方法是切實(shí)可行的，延長(zhǎng)和減少以后換瓣的時(shí)間，早期整行效果良好，尤其是對(duì)AI合并有AS的病人，早期整行瓣膜發(fā)育尚可，再手術(shù)率相對(duì)較低，早期干預(yù)可以減少瓣膜的損害。但是如果主動(dòng)脈瓣反流合并有小的瓣環(huán)，手術(shù)難度會(huì)增加。
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